Vyslání zaměstnance na pracovní cestu (cestovní příkaz) s žádostí o použití vlastního silničního motorového vozidla
(podle ustanovení § 42, 153 a 157 odst. 3 zákoníku práce)

Pan/paní:	……………
Bytem:	……………
Narozen/a dne:	……………
(dále jen „zaměstnanec“)

1.	Tímto vás na základě dohody uzavřené dne …………… vysílám na pracovní cestu.
2.	Cílem pracovní cesty bude …………………………… .
3.	Pracovní cestu vykonáte v období od …………… do …………… .
4.	Účelem pracovní cesty je …………………………………………………………… . 
5.	Žádám vás tímto, abyste k dopravě na pracovní cestě použil/a vlastní motorové vozidlo
5.a.	značky ………………… , SPZ ………………… .
5.b.	určené v dohodě o používání zaměstnancova vlastního vozidla při pracovních cestách ze dne …………… .
6.	V souvislosti s konáním vaší pracovní cesty vaším vlastním motorovým vozidlem vás žádám o doložení dokladu o uzavřeném pojištění odpovědnosti z provozu vozidla (tzv. povinné ručení) a havarijním pojištění výše uvedeného vozidla a prohlášení, že v době uzavření této dohody bylo v rámci pojištění odpovědnosti z provozu vozidla i havarijního pojištění výše uvedeného vozidla řádně zaplaceno pojistné.
7.	Ubytování
7.a.	budete mít zajištěno v ……………………………………………… .
7.b.	si v místě cíle pracovní cesty zajistěte tak, aby jeho cena nepřekročila ……… Kč/noc.
8.	V souvislosti s pracovní cestou vzniknou náklady ve výši přibližně ……… Kč.
9.	Jako záloha na náhradu cestovních výdajů vám bude vyplaceno ……… Kč.

V	……………
Dne	……………

Zaměstnavatel:	………………………………
Sídlo/adresa:	………………………………
IČ:	………………………………

Osoba oprávněná zastupovat zaměstnavatele: ……………

Převzal/a a potvrzuje převzetí zálohy na náhradu cestovních výdajů dne: ….……… 

Pan/paní:	……………
Bytem:	……………
Narozen/a dne:	……………

Komentáře
Jestliže zaměstnavatel požádá zaměstnance, aby k dopravě na pracovní cestě použil vlastní motorové vozidlo, přísluší zaměstnanci náhrady jízdních výdajů podle § 157 odst. 3 a 4 zákoníku práce (za každý1 kmjízdy základní náhrada a náhrada výdajů za spotřebovanou pohonnou hmotu).

V žádosti je vhodné specifikovat, jaké konkrétní vozidlo zaměstnanec použije (varianta 5.a). Pokud byla mezi smluvními stranami uzavřena dohoda o používání zaměstnancova vlastního vozidla při pracovních cestách, lze pouze odkázat na vozidlo uvedené v této dohodě (varianta 5.b).

Lze rozhodně doporučit, aby zaměstnavatelé v souvislosti s vysíláním zaměstnanců na pracovní cesty konané vlastním vozidlem trvali na prokázání toho, že má zaměstnanec ke svému vozidlu sjednáno jak pojištění odpovědnosti z provozu vozidla (tzv. povinné ručení), tak i tzv. havarijní pojištění (bod 6). Pokud by totiž zaměstnanec na pracovní cestě utrpěl na svém vozidle škodu, musel by zaměstnavatel v případě, že by vozidlo nebylo pojištěno, poskytnout zaměstnanci náhradu této škody. Pokud byla mezi smluvními stranami uzavřena dohoda o používání zaměstnancova vlastního vozidla při pracovních cestách, bod 6 nemusí být v žádosti uveden, protože souvislosti pojištění vozidla byly již vyřešeny v této dohodě.