Vzor obsahuje žádost zaměstnance o poskytování příspěvku zaměstnavatele na penzijní připojištění se státním příspěvkem či na doplňkové penzijní spoření zaměstnance. Uplatnění vzoru předpokládá přijetí příslušného vnitřního předpisu zaměstnavatelem (viz dostupné vzory) či zakotvení práva na příspěvek v kolektivní smlouvě.